Улучшение медицинского обслуживания беременных женщин
Я врач, который занимается лечением женщин во время беременности и родов. Я стремлюсь оказать им наилучшую помощь, основанную на научных данных. В этой статье я расскажу о том, как мы проводим научные эксперименты в медицине и как используем их результаты для улучшения качества медицинской помощи. Затем я расскажу вам об обнаруженной мною важной взаимосвязи между потреблением кальция и высоким кровяным давлением у беременных женщин и о том, как это открытие используется для улучшения здоровья беременных женщин и даже спасения их жизней. Наконец, я поделюсь с вами некоторыми своими надеждами на будущее здравоохранения, которое опирается на научные данные и приносит пользу всем.
Доктор Хосе Белизан - лауреат премии Джона Диркса (Канада) Gairdner Global Health Award 2023 года за разработку передовых и недорогих методов лечения для здоровья матери и ребенка во время беременности и в первые 12 месяцев после родов ("перинатальный период"). Его работа позволила улучшить благосостояние и уход, снизить количество заболеваний и смертей, а также обеспечить равные преимущества для всех, включая тех, кто не имеет медицинской страховки или имеет низкий доход.
Роль врачей
Я врач. Моя специальность - акушерство, и на протяжении всей своей карьеры я стараюсь обеспечить беременным женщинам наилучшее медицинское обслуживание во время беременности и родов (примечание: в этой статье мы используем термин "беременная женщина" для обозначения любого человека, который носит в себе женскую репродуктивную систему). Моя роль как врача заключается в том, чтобы улучшать жизнь окружающих меня людей, а в некоторых случаях даже спасать жизни. Я делаю это, оказывая помощь пациентам, облегчая их боль и стараясь улучшить качество обслуживания пациентов. Вы, наверное, знаете, что социально-экономический статус людей - то есть условия их жизни - сильно влияет на качество медицинского обслуживания, которое они обычно получают. Люди с высоким социально-экономическим статусом (например, многие жители Канады, США и Европы) обычно получают хорошее медицинское обслуживание. К сожалению, люди с низким социально-экономическим статусом (например, многие жители Африки и Латинской Америки) часто не имеют доступа к надлежащему медицинскому обслуживанию. Как врач, лечащий женщин в Южной Америке, одной из моих личных миссий является содействие справедливости в здравоохранении и обеспечение того, чтобы каждый человек получал наилучшее лечение, независимо от его социально-экономического статуса.
Чтобы предоставлять наилучшее лечение своему населению, я должна знать его потребности, желания и проблемы, связанные с их здоровьем и получаемой медицинской помощью. Чтобы улучшить медицинское обслуживание, которое я предоставляю женщинам из моей общины, я сначала пытаюсь выяснить, что их беспокоит в существующей практике здравоохранения. Затем я придумываю возможные изменения, которые можно внести в существующую практику, и спрашиваю женщин, какие из этих потенциальных новых методов лечения они хотели бы получить. Наконец, прежде чем изменить существующую практику здравоохранения, я провожу научные исследования, чтобы проверить, действительно ли новая практика лучше старой. Важно отметить, что я стараюсь разрабатывать недорогие процедуры, чтобы ни одна женщина не могла позволить себе надлежащее лечение.
Улучшение медицинского обслуживания с помощью науки
Когда несколько десятилетий назад я был студентом-медиком, меня беспокоило качество медицинской помощи, оказываемой женщинам в моем районе. Я заметила, что некоторые медицинские практики и процедуры, которые проводили акушеры, были неудобными или болезненными для женщин и не были подкреплены научными данными (например, кесарево сечение, как вы увидите далее). Другими словами, не было никаких научных доказательств того, что эти процедуры приносят больше пользы, чем вреда, или что они лучше, чем другие методы, которые могут не так сильно беспокоить женщин. Во многих случаях эти процедуры стали рутинными только потому, что уважаемый врач сказал, что они работают. Но мнения одного врача - независимо от того, насколько он уважаем, - недостаточно, чтобы доказать, что определенная процедура лучше, чем все остальные варианты. Различные врачи, в том числе и я, поняли, что для оценки эффективности медицинских процедур необходимо разработать более совершенный, более научный метод. Мы хотели предоставлять медицинскую помощь, основанную на доказательствах, а не на мнениях.
Некоторые из нас начали проводить так называемые рандомизированные контролируемые испытания (рис. 1) - эксперименты, которые используются для научного определения того, работает ли та или иная медицинская практика [ 1 ]. Допустим, есть новое лекарство (или любой вид лечения), которое мы хотим проверить, должно ли оно стать общепринятой практикой для профилактики или лечения какого-либо заболевания. Мы берем группу людей с изучаемым заболеванием и назначаем половине из них новое лечение. Другая половина не получает лечения. Важно отметить, что выбор того, кто получит лечение, а кто нет, является случайным. В случае с лекарством обычно есть одна таблетка, содержащая активное лекарство, которое мы хотим испытать, и другая таблетка, которая выглядит точно так же, но не содержит активного лекарства. Вторая таблетка - это то, что мы называем плацебо. Никто из людей не знает, какую таблетку они получают, и даже врач, который выдает участникам таблетки, не знает, какие таблетки были назначены тому или иному человеку. После того как все принимают таблетки в течение установленного времени, проводятся медицинские тесты (например, измеряется кровяное давление), и статистики анализируют полученные данные, чтобы выяснить, были ли улучшения от приема той или иной таблетки. Если статистика показывает, что у людей, принимавших активную таблетку, были значительные улучшения по сравнению с теми, кто принимал плацебо, то новое лекарство признается эффективным при изучаемом заболевании.
Открытие о кальции при беременности
Во время беременности у некоторых женщин возникает осложнение, называемое преэклампсией [ 2 ]. При этом состоянии во второй половине беременности у беременной женщины повышается артериальное давление (рис. 2А). Преэклампсия - опасное состояние, так как может привести к повреждению внутренних органов матери, включая почки, печень, легкие, сердце и даже мозг. Если преэклампсия развивается дальше, она может перейти в еще более опасное состояние, называемое эклампсией, при котором у беременной женщины начинаются судороги и она может умереть. До недавнего времени профилактического лечения преэклампсии не существовало, и десятки тысяч женщин по всему миру ежегодно умирали от этого состояния. Врачи знали, что рождение ребенка может вылечить преэклампсию, но во многих случаях преэклампсия возникала слишком рано во время беременности, когда ребенок был слишком недоношенным, чтобы родиться безопасно.
В 1970-х годах я работал в Гватемале, в Центральной Америке. Я заметила, что среди гватемальских женщин преэклампсия встречается крайне редко, гораздо реже, чем среди женщин с таким же социально-экономическим статусом из других стран. Это удивило меня, потому что многие из этих женщин были бедны и не имели доступа к хорошему медицинскому обслуживанию. Когда я начал изучать это интересное наблюдение, то понял, что гватемальские женщины питались по диете майя, в основе которой была кукуруза (рис. 2B) [ 3 ]. Обработка кукурузы перед помолом подразумевает ее замачивание в известковой воде, что приводит к высокой концентрации кальция, поэтому мне стало интересно, может ли существовать связь между потреблением кальция и преэклампсией. Чтобы проверить это, мы с коллегами провели рандомизированные контролируемые исследования, в которых измеряли потребление кальция женщинами, и в итоге доказали, что у женщин, принимавших дополнительное количество кальция во время беременности, риск заболеть преэклампсией был значительно ниже (Рисунок 2C) [ 4 ]. Со временем многие другие исследователи повторили наши результаты, и в итоге - после профессионального обсуждения группой экспертов - Всемирная организация здравоохранения дала настоятельную рекомендацию о необходимости дополнительного приема кальция беременными женщинами для профилактики преэклампсии.
Теперь мы знаем, что, когда в организме недостаточно кальция, клеткам посылается сигнал запастись имеющимся кальцием. Это означает, что мышцы, в том числе и те, которые окружают кровеносные сосуды, принимают кальций, поступающий с пищей. Когда мышцы получают кальций, они сильнее сокращаются, и эти сокращения сдавливают кровеносные сосуды, что приводит к повышению артериального давления. Напротив, если кальция в крови слишком много, он выводится из организма с мочой и не вызывает никаких проблем.
Существует несколько причин, по которым люди, в частности беременные женщины, могут не получать достаточного количества кальция. Одна из причин заключается в том, что для многих людей кальций недоступен в их рационе. Около трех миллиардов человек во всем мире не имеют доступа к продуктам, содержащим достаточное количество кальция. Даже там, где продукты, содержащие кальций, доступны, бывает очень трудно заставить людей есть достаточное количество этих богатых кальцием продуктов, даже если они рекомендованы экспертами. Кроме того, иногда средства массовой информации формируют у людей определенное представление о тех или иных продуктах. Например, в США существовала тенденция против употребления молока. Аргументом было то, что многие люди испытывают проблемы с пищеварением из-за употребления лактозы (основного сахара в молоке). На самом деле непереносимость лактозы встречается лишь у немногих, и многим людям полезно употреблять молоко, поскольку в нем высокое содержание кальция. Это пример того, почему важно подвергать сомнению диетические рекомендации, которые вы видите в средствах массовой информации. Вместо этого следует обратиться к специалистам, которые имеют соответствующую подготовку, основанную на научных данных, и могут видеть картину в целом.
Чтобы увеличить потребление кальция в тех группах населения, где он недоступен, его можно включить в состав таких продуктов, как пшеница и вода. Это называется вмешательством на уровне популяции - мы пытаемся увеличить потребление кальция всем населением. Важно, что такое вмешательство не требует больших затрат и может спасти множество жизней по всему миру. Чтобы разработать такое вмешательство, мы сначала работаем в лаборатории, чтобы найти лучшие способы обогащения воды кальцием. Затем мы проводим тесты, чтобы определить, сколько кальция мы можем добавить в воду, чтобы она не стала невкусной. Наконец, мы добавляем кальций в воду и смотрим, насколько это улучшает потребление кальция испытуемым населением. Мы знаем, что в популяциях, которые обычно потребляют мало кальция, повышение уровня потребления кальция беременными женщинами может снизить частоту возникновения преэклампсии вдвое и более. Это может значительно снизить смертность беременных женщин во всем мире.
Будущее охраны материнства
Я надеюсь, что в будущем все больше используемых медицинских процедур будут основываться на доказательствах. Научно доказано, что некоторые процедуры, которые используются до сих пор, приносят больше вреда, чем пользы. Кесарево сечение - важный пример. Кесарево сечение - это операция, которая проводится для родов. В принципе, кесарево сечение должно проводиться только в тех случаях, когда естественные роды невозможны или подвергают риску мать или ребенка. К сожалению, кесарево сечение применяется гораздо чаще, чем следовало бы, - не потому, что женщины предпочитают его естественным родам, а потому, что так проще для врачей. Однако проведение кесарева сечения может иметь различные негативные последствия для женщин, как во время текущей беременности, так и во время будущих беременностей, а также для детей, которые рождаются таким образом [ 5 ]. Кроме того, женщины могут испытывать грусть и стресс, если им приходится проходить процедуру, которую они не хотят. Этот пример говорит нам о том, что очень трудно изменить поведение и распорядок дня врачей, даже если эти изменения подкреплены четкими научными доказательствами.
Мы все еще не достигли таких успехов, как хотелось бы, в плане сокращения числа кесаревых сечений во всем мире, но мы продолжаем работать над этим. Помимо бесед с врачами, мы также проводим разъяснительную работу среди женщин, чтобы они знали, что у них есть право выбрать естественные роды, несмотря на то, что говорят врачи. Я надеюсь, что со временем мы сможем донести до врачей и женщин научные знания, которые могут значительно улучшить медицинское обслуживание женщин во время беременности и родов. Для меня самое приятное в жизни - это осознание того, что я сделала что-то для других людей и для общества. Мы можем помогать людям разными способами. Я выбрала медицину, которая является профессией, ориентированной на человека, но вы можете выбрать и другие способы. В мире медицины нам определенно нужно больше людей, которые ищут способы улучшить медицинское обслуживание, особенно для тех групп населения, которые в настоящее время не имеют финансовых средств, чтобы позволить себе частное медицинское обслуживание.
