Может ли лекарство помочь при кровотечении между черепом и мозгом?
Хроническая субдуральная гематома - это медицинское название кровотечения, возникающего между черепом и мозгом. Обычно это случается с пожилыми людьми, например с бабушками и дедушками. Если она вызывает серьезные симптомы, хирурги оперируют мозг. Однако даже после операции хронические субдуральные гематомы могут вернуться, и тогда могут потребоваться новые операции. Мы проверили, может ли лекарство под названием дексаметазон предотвратить возвращение хронических субдуральных гематом, проведя исследование с участием 750 человек, половина из которых получала это лекарство, а половина - нет. Результаты показали, что дексаметазон хорошо справляется с предотвращением повторных кровоизлияний в мозг, но у него есть и другие эффекты, из-за которых восстановление пациентов проходило сложнее, чем у тех, кто его не принимал. Эти результаты очень важны для того, чтобы врачи перестали давать это лекарство - они показывают, что на данный момент только операция является лучшим методом лечения.
Введение
Хроническая субдуральная гематома, обычно называемая кровоизлиянием в мозг, - это состояние, при котором кровоизлияние происходит на поверхности мозга, между мозговыми оболочками и мозгом. Чаще всего оно поражает пожилых людей, например бабушек и дедушек (рис. 1). Кровоизлияние в мозг может оказывать давление на мозг и мешать его нормальной работе. Люди с субдуральными гематомами часто чувствуют неустойчивость, растерянность или слабость в одной стороне тела. Эти проблемы могут развиваться постепенно, в течение нескольких дней или недель, и обычно их замечают члены семьи, включая детей и внуков.
Почему при хронической субдуральной гематоме необходима операция на головном мозге?
Обычно лечением кровоизлияний в мозг занимаются мозговые хирурги. Основная форма операции, используемая для лечения хронической субдуральной гематомы, называется эвакуацией через отверстие. В ходе этой операции хирурги просверливают несколько отверстий в черепе, что позволяет вымыть кровь (рис. 2). Эта операция необходима, потому что череп представляет собой закрытую коробку, в которой как раз помещается мозг. Он также отлично защищает мозг! Однако, когда кровь или жидкость попадают в череп, это оказывает давление на мозг, мешая ему нормально работать. Если открыть закрытую коробку черепа и вымыть кровь, давление на мозг уменьшится, и он снова сможет нормально работать.
Эвакуация из отверстия обычно занимает 30-60 минут, а сама операция довольно проста! Большинство людей быстро поправляются после этой операции, но кровь может вернуться примерно у двух из каждых 10 пациентов, что требует повторной операции.
Ученые искали препараты, которые могли бы предотвратить повторное кровотечение. В 1970-х годах некоторые врачи считали, что лекарство под названием дексаметазон (тот же препарат, который используется для лечения пациентов с тяжелой формой COVID-19) хорошо работает [ 1 ]. Врачи в США, Нидерландах и Испании использовали дексаметазон с некоторым успехом, но их исследования не могли с уверенностью сказать, что препарат всегда помогает [ 2, 3 ]. Поэтому в 2013 году мы разработали крупное исследование, которое позволило бы врачам с уверенностью сказать, помогает ли дексаметазон предотвратить возвращение хронических субдуральных гематом и улучшает ли он восстановление пациентов с такими кровоизлияниями в мозг.
Разработка медицинских исследований
Врачи и исследователи используют множество различных типов исследований, чтобы выяснить, лучше ли один способ лечения заболевания, чем другой. Некоторые из этих исследований лучше других. Лучший тип исследования называется рандомизированным контролируемым испытанием, в котором люди с определенными заболеваниями случайным образом выбираются для получения того или иного лечения. Рандомизированные контролируемые испытания уменьшают предвзятость в медицинских исследованиях; например, без процесса случайного выбора врачи могут выбрать людей, которые с большей вероятностью получат пользу от одного из методов лечения, и тогда исследование может неверно показать, что этот метод лечения лучше.
При разработке рандомизированных контролируемых исследований необходимо учитывать еще три важных момента:
- Кого мы включаем или исключаем?
- Как мы будем судить о том, какое лечение лучше? Важно выбрать показатель, который важен как для врачей, так и для пациентов.
- Сколько людей нам нужно? Чтобы определить это, нам часто требуется помощь экспертов в области медицинской статистики.
Наше рандомизированное контролируемое исследование
Предыдущие исследования с использованием дексаметазона при хронических субдуральных гематомах не были рандомизированными контролируемыми, поэтому мы посчитали необходимым провести такое исследование, прежде чем рекомендовать применение этого препарата пациентам с кровоизлияниями в мозг. Мы провели рандомизированное контролируемое исследование, чтобы проверить, насколько люди, получавшие дексаметазон вместе с операцией по поводу хронической субдуральной гематомы, лучше, чем те, кто не принимал препарат [ 4 ]. Потребовалось чуть более 3 лет, чтобы набрать 750 пациентов из разных уголков Великобритании для участия в исследовании. Половина пациентов получала дексаметазон, а другая половина - плацебо, то есть таблетку или лекарство, похожее на лекарство, но не содержащее активного вещества. Мы наблюдали за пациентами в течение 6 месяцев, чтобы узнать, насколько хорошо они восстановились после операций и не вернулись ли их хронические субдуральные гематомы (рис. 3А) [ 5 ].
Как мы и ожидали, хронические субдуральные гематомы гораздо реже возвращались, если пациент получал дексаметазон: только 2 % пациентов в группе дексаметазона нуждались в повторной операции по сравнению с 7 % в группе плацебо. Однако, как ни странно, пациенты, получавшие дексаметазон, все равно выздоравливали хуже, чем пациенты из группы плацебо (рис. 3B). Это означает, что, несмотря на помощь в борьбе с кровоизлиянием в мозг, дексаметазон вызвал осложнения, которые усугубили состояние пациентов. Эти осложнения включали инфекции и высокий уровень сахара в крови, что затрудняло полное выздоровление пациентов.
Заключение
Рандомизированные контролируемые исследования важны для точного сравнения двух методов лечения. В нашем рандомизированном контролируемом исследовании мы показали, что, хотя дексаметазон снижает необходимость в дальнейших операциях у пациентов с хронической субдуральной гематомой, он связан с большим количеством осложнений в период восстановления. Это исследование было очень важно для того, чтобы дать окончательный ответ на вопрос, является ли дексаметазон хорошим медицинским средством для людей с кровоизлияниями в мозг. Оно показало, что, хотя предыдущие научные исследования и предполагали эффективность дексаметазона, единственный способ узнать наверняка - провести крупное рандомизированное контролируемое исследование, как это сделали мы. Благодаря нашей работе дексаметазон больше не назначают при кровоизлияниях в мозг - наши результаты изменили практику врачей во всем мире.
К сожалению, хроническая субдуральная гематома встречается все чаще [ 6 ]. Будущие исследования, как мы надеемся, позволят улучшить лечение. Например, другие рандомизированные контролируемые исследования показали важность установки небольшого дренажа под черепом в течение нескольких дней после операции [ 7 ]. Мы надеемся, что в будущем пациенты смогут проводить менее инвазивные операции или даже вовсе избегать хирургического вмешательства!
